HEMODIALYSE - Wat het is, waar het voor is en hoe het wordt gedaan
Als u hart-, long- of leverfalen heeft, is uw enige kans om te overleven een orgaantransplantatie, wat geen eenvoudige of gemakkelijk verkrijgbare oplossing is. Aan de andere kant, als uw nieren failliet gaan, kunt u een dialysebehandeling ondergaan, waardoor u vele jaren kunt leven en productief kunt zijn.
Daarom is het gemakkelijk te begrijpen waarom hemodialyse (HD) een van de grootste vorderingen in de geneeskunde is. De nieren zijn de enige nobele organen die door een machine kunnen worden vervangen, zo niet perfect.
Na dialyse is niet prettig, maar de behandeling moet worden gezien als een kans om te leven in een ziekte die slechts een paar decennia geleden dodelijk was. Tegenwoordig dialyseert en leiden mensen een leven dat in de buurt van normaal is: ze kunnen uitgaan, werken, naar de film gaan, reizen, oefeningen doen, buiten eten, enz. Bovendien zegt 90% van de patiënten die hemodialyse ondergaan dat de methode niet zo slecht is als ze dachten. Sommigen zijn zelfs niet geïnteresseerd om in de wachtrij voor transplantatie te komen die zo goed is aangepast dat ze bij de behandeling blijven.
In dit artikel zullen we de basisbegrippen van hemodialyse uitleggen. Als u een patiënt bent die op het punt staat hemodialyse te ondergaan en informatie zoekt over hoe een ZvH-sessie eruit ziet, ga dan naar het volgende artikel: HOE IS DE HEMODIALYSE SESSIE.
Hoe werkt hemodialyse?
Wanneer twee vloeistoffen met verschillende concentraties worden gescheiden door een permeabel membraan, dat wil zeggen een membraan met poriën, is de neiging voor hen om te equilibreren. Na enige tijd is de concentratie van de stof aan beide zijden gelijk. Dit gebeurt echter alleen als de moleculen van de veronderstelde stof kleiner zijn dan de poriën van het membraan. Zie het membraan als een fijne spons.
Neem de onderstaande tekening in acht. De afbeelding geeft twee vloeistoffen weer, gescheiden door een membraan met poriën van grootte 3 (een volgorde van elke fictieve grootte). Aan de ene kant hebben we drie moleculen van verschillende groottes. De rode, waarvan de grootte groter is dan de porie (maat 4), geel, wat iets kleiner is dan de porie (maat 2, 5), en blauw, wat veel kleiner is dan de poriegrootte (maat 1) .
Het blauwe molecuul, dat erg klein is, passeert gemakkelijk tussen de poriën en balanceert snel. Het gele molecuul dat slechts iets kleiner is dan de porie duurt iets langer, maar komt uiteindelijk in evenwicht. Omdat het rode molecuul groter is dan de porie, maakt het niet uit hoe lang het duurt, het zal nooit in evenwicht komen omdat het de andere kant niet kan bereiken.
Als je dit concept hebt begrepen, is het gemakkelijk om de rest van het artikel te begrijpen.
Er is hemodialyse, wat wordt gedaan door bloed met een kunstmatig filter en peritoneale dialyse, waarbij het peritoneum wordt gebruikt, een membraan dat de buikorganen omringt als een filter. In deze tekst zullen we alleen de basisbegrippen van hemodialyse uitleggen.
Hemodialysefilters
Hoe werkt hemodialyse? Volg de uitleg met de onderstaande tabel.
Onvoldoende nierpatiënt is bevestigd aan een machine die zijn bloed door een circulatiepomp zuigt. Dit bloed passeert een filter met een semipermeabel membraan, dat toxines en overtollige stoffen verwijdert en schoon bloed terugvoert naar de patiënt. Er is infusie van heparine om te voorkomen dat bloed in het systeem stolt.
Kijk naar het onderstaande afbeeldingsfilter. Centraal staat het bloed gevuld met toxines en rond de dialyse-vloeistof (het dialysebad genoemd) zonder enige toxines. Ze worden gescheiden door een poreus membraan dat de uitwisseling van moleculen mogelijk maakt. Het bloed dat rijk is aan toxines, door het filtermembraan, geeft deze stoffen door in het dialysebad dat geen toxine bevat.
Als dit een statisch proces was, zou na verloop van tijd het bloed in contact met het bad in evenwicht komen en zouden er geen uitwisselingen meer plaatsvinden. Maar het proces is dynamisch, met bloed dat in de tegenovergestelde richting van het bad loopt. Omdat ze in omloop zijn, is het concentratieverschil altijd groot en er komt nooit een balans omdat er altijd bloed verzadigd is met toxines die van de ene kant komen en schone dialysevloeistof uit de andere kant komt. Na de uitwisseling keert het schone bloed terug naar de patiënt en wordt het met toxine gevulde bad weggegooid.
Net als bij de eerste grafiek, passeren kleine moleculen snel door het filter, de gemiddelden duren een paar uur en de grote worden niet gefilterd. De membraanporie moet een grootte hebben die de meeste toxines kan filteren, maar voorkomt ook de filtratie van belangrijke moleculen zoals eiwitten en vitamines, die meestal groot zijn. Helaas is er geen perfecte dialyzer en om dergelijke verliezen te voorkomen, worden sommige giftige substanties van grote omvang niet gedialyseerd.
Net zoals de overmaat van sommige stoffen wordt weggefilterd, wordt het overtollige water dat door gebrek aan urine is opgehoopt ook verwijderd tijdens een HD-sessie. Over het algemeen van 1 tot 4 liter per sessie. Dit proces wordt ultrafiltratie genoemd.
Een conventionele hemodialysesessie voor chronische nierpatiënten duurt 4 uur. Dit is de tijd die nodig is voor de filtratie van de meeste van de gewenste moleculen en een ultrafiltratie die de bloeddruk niet doet dalen. Over het algemeen worden drie sessies per week gehouden.
Bij acuut nierfalen, dat optreedt bij mensen met voorheen normale nieren die worden aangevallen door een gebeurtenis, zoals sepsis of intoxicatie, zijn dialysesessies intenser, urenlang en dagelijks. Het zijn meestal zeer ernstige patiënten en opgenomen in ITC.
Hoe wordt bloed verwijderd voor hemodialyse?
Een van de nadelen van HD is de noodzaak om een trekpot door te prikken en een andere om het bloed terug te brengen. De eenvoudige punctie van een gewone ader werkt niet om twee redenen: de eerste is de lage bloedstroom en bloeddruk van de perifere aderen; de tweede is omdat de oppervlakkige aderen meer fragiele wanden hebben en na meerdere herhaalde lekke banden onbruikbaar zouden zijn.
De slagaders hebben een hoge stroming en druk en een sterkere wand. Ze zijn echter diep en moeilijk te doorboren.
De oplossing voor dit probleem kwam door de constructie van arterioveneuze fistels. Patiënten die dialyse ondergaan, ondergaan een kleine vasculaire operatie waarbij een ader aan een ader is bevestigd, waardoor een perifeer vat met een hoge stroomsnelheid wordt gevormd en meer weerstand biedt tegen herhaalde puncties.
De ader begint, wanneer hij de hoge stroom van de slagader begint te ontvangen, zijn wand te ontwikkelen, te groeien en te verdikken. Na verloop van tijd neemt de fistel het uiterlijk aan dat op de foto hiernaast te zien is. Het is een groot, goed zichtbaar vat met hoge stroming en bloeddruk en gemakkelijk te doorboren.
Het probleem met fistels is dat het minstens een maand nodig heeft om doorboord te worden door de dikke naalden van hemodialyse. Niet alle patiënten kunnen op dit interval wachten om te beginnen met dialyse. In dit geval wordt de hemodialyse katheter gebruikt. Deze katheter wordt meestal ingebracht in de interne halsslagader in de nek, die zich uitstrekt tot de vena cava, bij de ingang van het hart. Het is een procedure van 30 minuten en de patiënt kan onmiddellijk volgen voor hemodialyse.
Merk op de foto hierboven op dat het ene uiteinde van de katheter naar buiten ligt en de andere binnenkant van de vena cava, dicht bij het hart. De buitenkant van de centrale veneuze katheter voor hemodialyse heeft twee routes, één om het bloed naar de hemodialysemachine te brengen en een andere om het terug te brengen. Terwijl de fistel niet klaar is, dialyseert de patiënt door de katheter.
Dus waarom niet altijd de katheter gebruiken? Hoewel er al lang duurzame katheters zijn, die een paar maanden kunnen blijven, zullen ze uiteindelijk allemaal worden geïnfecteerd door bacteriën die zich in onze huid bevinden. Via de katheter krijgen deze bacteriën toegang tot onze bloedbaan en kunnen ze leiden tot ernstige sepsis (lees: WAT IS SEPSE / SEPSIS EN SEPTISCHE SCHOK?).
De katheter bereikt ook geen goede bloedstromen, waarbij hij niet voorziet in hemodialyse zo efficiënt als de fistel.
Daarom is de hemodialyse-katheter een tijdelijke oplossing en moet deze zo snel mogelijk door de fistel worden vervangen. Wanneer het niet mogelijk is om een korte-termijn fistel te maken, moet de voorkeur altijd uitgaan naar de lange termijn getunnelde katheter. Tijdelijke kortetermijnkatheters mogen alleen in dringende gevallen worden gebruikt. Van elke patiënt die verwacht wordt dat hij langer dan 15 dagen hemodialylaat blijft, moet zijn tijdelijke katheter worden vervangen door een lange termijn katheter om het risico op katheterinfectie te verminderen.
Verovert HEMODIALYSE VOLLEDIG NIEREN?
Nee. Het probleem is dat de nier niet alleen maar een bloedfilter is, maar ook veel andere functies in ons lichaam uitvoert.
Wat zijn deze functies en hoe vervangt dialyse de nier in deze gevallen?
1) Controle van lichaamswater
De nieren houden door middel van urine het lichaamsvocht altijd min of meer constant. Als we uitgedroogd zijn, plassen we minder. Als we veel water innemen, plassen we meer.
Hemodialyse als het goed wordt gedaan, kan een redelijke waterbalans in stand houden. Het wateronttrekkingsproces in HD wordt ultrafiltratie (UF) genoemd. Omdat de meeste dialysepatiënten geen urine meer hebben, blijft alle ingenomen water in het lichaam tot de volgende HD-sessie.
Over het algemeen tolereert het lichaam ultrafiltratie van maximaal 4 liter per hemodialysesessie (1 liter per uur). Grotere ultrafiltratie kan leiden tot hypotensie.
Daarom moet de chronische nierpatiënt in de ZvH de inname van vloeistoffen regelen om niet meer dan 1 kg per dag te krijgen (1 liter H2O = 1 kg). Sommige patiënten maken geen enkele vorm van controle en soms gaan ze naar hemodialyse met 6-7 kg overgewicht. Over het algemeen kunnen ze dit teveel niet tijdens de ZvH verdragen en keren ze terug naar huis met overtollige vloeistof.
Als de patiënt steeds zwaarder wordt dan hij kan verliezen, ernstige hypertensie, beenoedeem, kortademigheid en in sommige gevallen acuut longoedeem, een ernstige aandoening waarbij de longen doordrenkt worden met water, patiënt sterft alsof hij aan het verdrinken is (lees: SWALLOWS AND EDEMAS).
2) Controle van het niveau van elektrolyten (minerale zouten zoals natrium, kalium en fosfor)
Sommige bloedelektrolyten zoals kalium (K +) en natrium (Na +) worden gemakkelijk gedialyseerd. Anderen zoals fosfor zijn stoffen die veel meer in de cellen achterblijven dan in de bloedbaan en daarom minder efficiënt worden gedialyseerd.
Het is belangrijk om te onthouden dat dialyse slechts 3 keer per week wordt uitgevoerd bij chronische nieraandoeningen, dus zelfs gemakkelijk dialyseerbare stoffen zoals kalium accumuleren tijdens de interdialytische periode. En als het teveel is, kan kalium leiden tot hartritmestoornissen en plotselinge dood. Om dit probleem te voorkomen, zou de chronische nierpatiënt een kaliumarm dieet moeten hebben.
De nieren zijn veel efficiënter in het beheersen van fosfor dan hemodialyse. Daarom moet de ZvH-patiënt ook de inname controleren en medicijnen gebruiken die de absorptie van fosfor in het voedsel voorkomen (calciumcarbonaat of Renagel).
Overtollige fosfor wordt geassocieerd met een hogere mate van botbeschadiging, cardiovasculaire complicaties en mortaliteit bij dialyse. De nier werkt 7 dagen per week 24 uur per dag om de elektrolytspiegel te regelen. HD doet het alleen voor 4 uur per dag en 3 keer per week. Je kunt in beide gevallen niet hetzelfde soort voedsel consumeren. De chronische nierpatiënt moet een specifiek dieet volgen.
3) Bloed pH-controle
Controle van zuren in het lichaam volgt hetzelfde denken als elektrolyten. Het lichaam produceert ononderbroken zure stoffen en de nieren elimineren ze indien nodig. De chronische nierpatiënt kan ze slechts driemaal per week elimineren en het grootste deel van zijn tijd met bloed doorbrengen dat meer zuur is dan normaal. Overtollig zuur in het bloed leidt tot verhoogde botbeschadiging, toegenomen spierconsumptie en verminderde functie van meerdere cellen in het lichaam.
4) Bloeddrukcontrole
De bloeddruk van de patiënt in de ZvH hangt nauw samen met de hoeveelheid lichaamswater. Patiënten die de hoeveelheid zout die ze eten niet controleren, voelen meer dorst omdat er geen nier is om overtollig natrium te verwijderen. De dorstige patiënt drinkt meer water en krijgt meestal meer vocht dan hij kan opnemen in de ZvH, zoals uitgelegd in punt 1.
Patiënten die goed worden gedialyseerd en die hun waterinname regelen, hebben gewoonlijk normale arteriële druk, zelfs zonder bloeddrukverlagende medicijnen en afwezigheid van oedeem in het lichaam.
5) Synthese van hormonen die de productie van rode bloedcellen (RBC's) stimuleren
De nieren produceren een hormoon, erytropoëtine genaamd, dat het beenmerg stimuleert om rode bloedcellen aan te maken. De nier van de chronische nier kan het niet produceren en het eindresultaat is het ontstaan van bloedarmoede.
De chronische nier met bloedarmoede moet kunstmatige erytropoëtine-injecties krijgen om aanvaardbare niveaus van rode bloedcellen te handhaven. De gewenste hemoglobinewaarden in de chronische nier zijn tussen 11 en 12 g / dl (iets minder dan normaal in de normale populatie).
Patiënten met chronisch nierfalen hebben ook een lager bloedijzer en hun vervanging is soms nodig voor de correctie van bloedarmoede.
6) Beheersing van de botgezondheid door de productie van vitamine D
De nier activeert vitamine D, die op zijn beurt de gezondheid van botten controleert. De chronische nierpatiënt heeft een tekort aan deze vitamine, die samen met hyperparathyreoïdie (overmatige bijschildklierfunctie) tot ernstige botlaesies leidt.
Patiënten die dialyse ondergaan, hebben mogelijk synthetische vitamine D en medicijnen nodig die de schildklierfunctie remmen (Cinacalcet). In meer ernstige gevallen kan het nodig zijn zelfs de operatieve verwijdering van de bijschildklier (niet te verwarren met de schildklier)
Zoals u kunt zien, is hemodialyse verre van een perfecte vervanging voor de nier.
De normale nier filtert 100 ml bloed per minuut => 6000 ml (6 liter) per uur => 144000 ml (144 liter) per dag => 1008000 ml (1008 liter) per week.
Dialyse filtert gemiddeld 300 ml bloed per minuut => 18000 ml (18 liter) per uur => 72000 ml (72 liter) gedurende 4 uur HD => 216000 ml (216 liter) per week in 3 HD-sessies.
Dat wil zeggen, na 1 week filtert de normale nier 1008 liter bloed, terwijl 3 sessies HD-filter slechts 216 liter bevatten, bijna 5 keer minder. Hoewel niet ideaal, is HD genoeg om de patiënt levend en productief te houden.
TERBINAFINECHLORIDRAAT - remedie voor Mycoses
Terbinafine hydrochloride is een geneesmiddel met antischimmelactiviteit, dat momenteel de meest effectieve behandeling is tegen nagelschimmel (onychomycose). Hoewel het meestal wordt voorgeschreven voor patiënten met onychomycose, is terbinafine ook effectief tegen andere vormen van ringworm van de huid.
OMSTANDIGHEDEN - Risico's en voordelen
Besnijdenis is een chirurgische ingreep, vaak uitgevoerd bij kinderen, waarbij de voorhuid wordt verwijderd, de huid die de eikel bedekt (het hoofd van de penis). Historisch gezien om religieuze redenen uitgevoerd, is besnijdenis steeds gebruikelijker geworden omwille van hygiënische redenen en omdat het een procedure is die de incidentie van urologische ziekten vermindert.
